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後遺障害(後遺症)の認定手続

自賠責の後遺障害等級認定は、「損害保険料率算出機構」(損保料率機構)という機関が行います。損保料率機構は、損害保険会社が会員となって設立した組織です。

自賠責保険会社や任意保険会社は、損保料率機構が認定した後遺障害等級にしたがって損害額を算定し保険金を支払います。

症状固定~後遺障害の残存が確定する時期

症状固定とは、治療を続けても、これ以上の改善が見込めず後遺障害を残すことが確定した状態です。通常は、交通事故から半年~2年程度が経過した時期で、医師の判断によります。

症状固定により、後遺障害認定の申請が可能となります。申請の結果、後遺障害が認定されれば、後遺障害による損害(後遺症逸失利益後遺症慰謝料など)の賠償額を計算することが可能になり、すべての損害の賠償額を確定できます。

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後遺障害診断書~後遺障害認定のために最も重要な書類

症状固定した後に、主治医に「後遺障害診断書」を作成してもらいます。「後遺障害診断書」には、傷病名、自覚症状、画像所見や神経学的所見などの検査所見、身体各部位や精神・神経の後遺障害の内容が記載されます。

後遺障害は基本的に「自覚症状」を裏付ける「他覚的所見」が存在する場合に認定されます。「他覚的所見」とは検査結果に基づく医師の見解です。

そのため、後遺障害診断書の記載欄のうち①「自覚症状」の欄、②「他覚症状および検査結果」の欄、にどんな記載がされているかが重要なポイントです。

①「自覚症状」について

痛みやしびれなど、自覚症状を主治医にきちんと伝えてください。場合によっては、自覚症状をメモに書いて医師に渡すなどして、漏れなく後遺障害診断書に記載してもらうようにしてください。

②「他覚症状および検査結果」について

画像所見(レントゲン、CT、MRI等)、神経学的検査の所見(知覚、反射、筋力検査、筋萎縮検査等)などの検査所見が記載される欄です。異常所見があるものについて漏れなく記載してもらうようにしてください。


自賠責の後遺障害認定は、基本的に、後遺障害診断書や事故から症状固定時期までの経過診断書、画像(レントゲン、MRI、CTなど)のみをもとにしてなされる書面審査手続です。そのため「後遺障害診断書」には充実した内容の記載がなされていることが重要になります。

しかしながら、医師のすべてが、後遺障害認定における「後遺障害診断書」の重要性を理解し、必要十分な内容といえる診断書の書き方を知っているとは限りません。

場合によっては、医師に対し、診断書の作成依頼に際して、「後遺障害診断書」の重要性を十分に説明し、必要な検査や記載事項を指示する書面を渡して、充実した内容の「後遺障害診断書」を作成してもらうことが必要になります。

後遺障害診断書には、症状固定日も記載されます。症状固定日は、後遺障害の残存が確定する時期であるだけでなく、損害賠償請求権の時効の起算点にもなるため、症状固定日がいつであるかは重要な意味をもちます。

経過診断書、診療報酬明細書、カルテなどの資料

後遺障害認定の際に最も重要な資料は、「後遺障害診断書」ですが、その他にも、交通事故から症状固定までの「経過診断書」と「診療報酬明細書」も必須資料となります。任意保険会社は基本的に毎月「経過診断書」と「診療報酬明細書」を病院から取り寄せており、保険会社に請求すれば資料のコピーを入手できます。

これらの資料からは、傷病名、自覚症状、検査所見、治療内容、通院期間・通院頻度などがわかるため、事故と後遺障害の因果関係や後遺障害の有無・内容・程度を検討する際の参考とされます。

事故と後遺障害の因果関係が認められるには、被害者が事故後から一貫して自覚症状を訴えていたことが必要です。そのため、「経過診断書」に自覚症状がきちんと記載されていることが望ましいのですが、必ずしも、医師が毎回きちんと記載しているとは限りません。また、検査所見もきちんと記載されているとは限りません。

場合によっては、被害者自らカルテ等の医療記録を病院から取り寄せることが必要になることがあります。カルテには被害者の自覚症状や検査所見が記載されているため、カルテ等の医療記録の提出により、「経過診断書」の記載の不十分さを補うことができ、適正な後遺障害認定に役立つことがあります。

後遺障害認定の申請方法~被害者請求と事前認定

後遺障害認定の申請は、主として「被害者請求」「事前認定」という2つの方法によりなされます。

「被害者請求」とは、交通事故被害者が自ら、自賠責保険会社に対して直接、自賠責保険金を請求することです。被害者が、症状固定後に後遺障害診断書などの資料を提出して「被害者請求」を行うことにより、自賠責保険会社を通して損保料率機構に対し、後遺障害認定の申請もなされたことになります。

「事前認定」とは、加害者の任意保険会社が、自賠責保険会社に依頼して、後遺障害認定の申請を行う手続です。任意保険会社は、自賠責保険金分を含めて損害賠償金を被害者に支払った場合、後で、自賠責保険金分を自賠責保険会社に請求して回収します。その前に、任意保険会社は、後で自賠責保険会社に請求できる金額がいくらであるかを事前に知っておく必要があるため、「事前認定」という手続により後遺障害の有無や等級を確認します。

被害者請求と事前認定のどちらで後遺障害認定を申請するべきか?

被害者請求のメリットとデメリット

メリット

  • 自賠責保険金分を先に受け取ることにより、早期に賠償金の一部を確保できます

  • 自賠責保険会社が指示する必要書類のほかに、被害者が作成したり取得した後遺障害等級該当性を裏付ける資料を添付することで、後遺障害認定の可能性が高まります

  • 任意保険会社が否定的な資料を添付して後遺障害認定の申請を行うことを避けることができます

デメリット

  • 被害者は、書面を作成したり、病院から画像(レントゲン写真、MRICT)を借り出して提出するなど、煩雑な作業をする必要があります
  • 「一括扱い」を解除することになるので、被害者請求権の消滅時効にとくに気をつける必要が生じます

事前認定のメリットとデメリット

メリット

  • 被害者にとって手間がかかりません

デメリット

  • 任意保険会社が、後遺障害の存在や重い等級の認定につき、否定的な資料を添付して後遺障害認定の申請を行う可能性があります。

結論

ずれの方法にもメリットとデメリットがありますが、被害者が手間を惜しまなかったり、弁護士に損賠賠償請求手続を依頼するのであれば、基本的に、被害者請求の方法によるのがよいと思います。

たとえば、腕や足を失ったなど障害の存在が明らかな場合や、画像所見などの客観的な検査所見から障害の存在が明らかな場合には、認定結果に違いが生じる可能性は少ないので、いずれの方法でもよいと思います。

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