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後遺障害認定結果を争う方法(異議申立て、自賠責紛争処理機構への申請、裁判)

後遺障害認定結果を争う方法には、「自賠責の後遺障害認定結果に対する異議申立て」、「自賠責紛争処理機構への申請」、「裁判」の3つの方法があります。

手続を行う順番は通常、1.異議申立て、2.紛争処理機構への申請、最終手段として、3.裁判となります。以下では、それぞれの手続について説明いたします。

  1. 異議申立て
  2. 自賠責紛争処理機構への申請
  3. 裁判(訴訟)

1.自賠責の後遺障害認定結果に対する異議申立て

自賠責の後遺障害認定結果に不服がある場合には、異議を申し立てることができます。

「被害者請求」の形式で行う場合には、自賠責保険会社に対して異議申立書を提出します。「一括扱い」のままで異議申立てを行う場合には任意保険会社に対して異議申立書を提出します。いずれの場合も、損保料率機構に書類が送られ審査が行われます。

異議申立ては何度でも行うことができます。ただし、新たな医学的証拠(診断書、医療照会に対する回答書、医師の意見書など)を添付して申立をしないとほとんど判断が変更されることはありません。

※「被害者請求」とは、被害者が損害賠償額のうち自賠責保険部分について自賠責保険会社に自ら支払を求める手続です。

※「一括扱い」とは、任意保険会社が、自賠責保険部分を含めた損害賠償額全額を被害者に支払ったうえで、その後、自賠責保険金相当額を自賠責保険会社に請求するという手続です。

異議申立書の記載内容


異議申立書では、後遺障害認定結果で認定理由として記載されている部分に対する反論を述べることになります。以下は、申立書の概要の一例です。

1認定結果の結論と理由に問題があることの指摘

2当方の請求(等級認定の変更を求める)

3当方の請求の正しさを裏付ける理由

  • 症状・治療の経過
  • 自賠責の後遺障害認定基準
  • 自覚症状
  • 自覚症状を裏付ける他覚的所見(他覚的所見とは検査結果に基づく医師の見解です)
  • 新たに提出した医学的証拠の引用
  • 被害者の状況(自覚症状、仕事や生活への影響)

4自賠責の後遺障害認定基準へのあてはめ

5結論(当方の請求)

被害者の方が自ら異議申立てをする場合、上記のうち「被害者の状況(自覚症状、仕事や生活への影響)」しか記載していないことが多いです。しかし、医学的証拠をもとにして後遺障害の存在・程度や事故と後遺障害の因果関係を主張することが最も重要です。

異議申立ての注意点


審査期間は、通常2~6ヶ月程度です。

異議申立手続には時間がかかります。異議申立てには損害賠償請求権の時効を中断する効力はないことから、とくに何度も申立をする場合には時効に注意しなければなりません。損害賠償請求権の消滅時効の起算点・期間を意識して、時効が完成しそうな場合には中断手続をとる必要があります。

専門家に依頼するべきか?


当事務所の弁護士が相談をうけたケースで、手関節の機能障害があるにもかかわらず、後遺障害診断書の関節可動域測定値が空欄のままで後遺障害認定手続がなされ、非該当の結果となった方がいました。弁護士が相談の場で、関節可動域測定値を記載した診断書を添付して異議申立てするようにアドバイスした結果、その後、異議申立てにより第12級の後遺障害が認定されました。

このようなシンプルなケースであれば被害者自ら異議申立てをしても良い結果が出る可能性があります。

しかし、通常は、専門家に手続を依頼するほうがよい結果が出る複雑な事案のほうが多いといえます。

効果的な異議申立書を作成するためには、自賠責の後遺障害認定基準や立証のために必要な医療検査を知っている必要があります。医学文献の調査や医療記録の検討を要することもあるため医学的知識も必要です。

異議申立書では、認定理由に反論するために論理的な主張を展開しなければなりません。弁護士は、普段の業務で、困難な説得相手である裁判所に対し、自己の請求が正当であることを論理的に主張するための書面作成になれています。

したがって、自賠責の後遺障害認定基準を熟知し医学的知識をもっている弁護士に依頼するのが最もよい方法です。

2.自賠責紛争処理機構への申請

自賠責紛争処理機構への申請は、公正中立で専門的な知見を有する第三者である弁護士、医師などで構成する紛争処理委員会が審査し審査結果(調停結果)を出す手続です。

被害者から提出された資料、保険会社からの説明、提出資料、機構が独自に収集した資料に基づく書面審査を行います。

異議申立てが認められなかった場合に申請を行うのが原則となります。異議申立手続と異なり、1回しか申請は認められません

独立の第三者機関による最終審査という位置づけですが、現在のところ利用件数はあまり多くありません。

申請書の記載内容


紛争処理機構が例示する申請書記入例によれば、紛争の問題点、交渉の経過の概要及び請求の内容を記載することとされています。

紛争処理機構への申請も自賠責の後遺障害認定結果に対する不服の申立てである点は同様なので、申請書の基本的な内容は、異議申立書と同様に考えてよいと思います。

異議申立書とまったく同じ内容の申請書を提出しても、判断する機関が異なるので異なった認定がなされる可能性はゼロではありません。しかし、新たな医学的証拠を提出するなどして、積極的に認定の変更を求める理由を強化しない限り、よい結果は期待できないと考えるべきです。

注意点


審査期間は、3ヶ月以上はかかります。

自賠責紛争処理機構への申請には、損害賠償請求権の消滅時効を中断する効力はありません。損害賠償請求権の消滅時効の起算点・期間を意識して、時効が完成しそうな場合には中断手続をとる必要があります。

3.裁判(訴訟)

裁判(訴訟)は、裁判所が、紛争を強制的に解決する最終的な解決手段です。双方が主張立証を尽くした段階で、裁判所の判断である判決が下されます。判決までいかずに、和解で終了するケースが多いです。東京地方裁判所民事第27部(交通事故専門部)の統計によると事件全体の7割程度が和解で終了しています。

交通事故裁判では、裁判所は自賠責で認定された後遺障害等級の立証資料として後遺障害等級認定票などの提出を求めます。裁判所は、自賠責(損保料率機構)で認定された後遺障害等級を参考にするため、裁判でも同様の認定をすることがほとんどです。

ただ、裁判所は、自賠責の認定等級に法的には拘束されず、また、限られた資料をもとにした書面審査である自賠責の認定手続よりも豊富な資料に基づいて判断します。そのため、交通事故事件に精通した弁護士がち密な主張立証をすることによって上位の等級が認定されるケースもあり得ます。

当事務所の弁護士の解決例


RSD反射性交感神経ジストロフィ(CRPS)の解決例

自賠責認定>第14級9号(局部に神経症状を残すもの)

裁判(地方裁判所で和解)>併合3級《第4級6号(両手の手指の全部の用廃)、第10級10号(左肩関節機能障害)、第12級6号(左手関節機能障害)》

RSDの自賠責認定要件はとても厳しいものとなっており、本件でもRSDが認められなかったことから、裁判を提起しました。裁判では、医学的診断基準によればRSDと判定できることや、医学的証拠に基づくRSDを特徴づける所見や症状を詳細に主張立証しました。

判決となれば相手方が控訴(上級審への不服申立て)することは確実な事案であり、控訴審でRSDの発症が否定されたり、心因的素因による減額などで賠償金が減額認定される可能性があるため、請求金額のほぼ全額を認める内容の裁判所和解案を受け入れて解決しました。

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高次脳機能障害の解決例

●自賠責認定>非該当

裁判(高等裁判所で和解)>3級相当、素因減額6割《脳の器質性障害(第1審判決:9級相当、素因減額6割)》

第1審(地方裁判所)は他の弁護士が担当し、控訴審(高等裁判所)から当事務所の弁護士が代わって受任した事件です。

自賠責の後遺障害認定手続で高次脳機能障害が認められるには、事故後の重大な意識障害やMRIなどの画像所見で脳損傷が確認されなければなりません。本件では、事故後に一時気を失った程度の意識障害しかなく、脳外傷を示す画像所見もなかったことから、自賠責の認定基準では高次脳機能障害を認め難い事案でした。

控訴審では、SPECT(脳の血流検査)の検査結果などの証拠を提出したり、医療記録や家族の証言などから認知障害や人格の変化が顕著に生じていることを詳細に主張しました。

また、第1審の審理が終わる頃に判明し、医師による診断がなされたある疾患の存在を根拠にして脳の損傷が生じていることを詳しく主張立証しました。この疾患は脳の下垂体機能が低下するもので、交通事故による頭部外傷を原因とする発症がうたがわれるものです。

最終的に、裁判所は和解勧告書の中で、脳の外傷によって後遺障害が生じていることを認めて和解案を示し、当方はこれを受け入れ、第1審判決で認められた賠償額から15倍に増額した金額で和解しました。

本件の相手方(車の保有者である会社と運転者である従業員)は任意保険に加入しておらず、判決を得ても実際に賠償金を回収できるか不確実でした。そこで、和解条項の中で、事件の当事者ではない会社代表者個人にも連帯保証させることを定めて、支払の確保を図ったうえで和解することにしました。その後、相手方から賠償金全額の支払を受けることができました。

本件では、素因減額で6割もの減額がされており、この点には不満が残ります。被害者の方には過去の精神科通院歴などの事情はありましたが、けっして6割もの減額がなされる事情ではありません。画像所見や重大な意識障害などの明確な指標がない脳の器質的損傷による障害を簡単に認めると、非器質性精神障害(脳組織の損傷によらない精神障害)との区別があやふやになりかねません。そのため、裁判所は脳損傷による障害を認めたうえで、素因減額の割合を高くすることでバランスをとったと思われます。

注意点


裁判で自賠責が認定した後遺障害等級を争う場合、解決期間として2年以上かかることがあります。第1審だけで終了せず、判決に不満のある一方が控訴(第2審への不服申立て)すれば、さらに期間がかかります。

後遺障害認定の知識

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